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疟疾

发布者:血防所        发布时间:2015-06-18        浏览次数:2449 次       
 
疟疾(Malaria)是由按蚊传播感染疟原虫而引起的一种寄生虫病

        疟疾(Malaria)是由按蚊传播感染疟原虫而引起的一种寄生虫病。一般有间歇性发冷、发热、出汗的临床表现,有时还会引起脾肿大和贫血。重症疟疾患者可引起脑、肝、肾等脏器损害,并可引起循环系统、呼吸系统、甚至多系统功能衰竭。

病因学和发病机制 
        寄生于人类的疟原虫共有四种:①恶性疟原虫(Plasmodium falciparum),它在人体循环内经过裂体增殖而完成一个发育周期需36-48个小时;②间日疟原虫(Plasmodium vivax),它的裂体增殖周期为48小时;③三日疟原虫(Plasmodium malariae),它的裂体增殖周期为72小时;④卵形疟原虫(Plasmodium ovale),它的裂体增殖周期与间日疟原虫相似。
        疟原虫虫种之下还有不同的株(亚种),每种疟原虫可因它引起的潜伏期及复发间隔的长短、对药物的敏感性、对按蚊的易感性、致病力和宿主对原虫的免疫力等,区分为不同的株。我国北方的间日疟原虫长短潜伏期兼有,以长为主(6-8个月或更长),近似朝鲜株(Korean strain),在江苏、辽宁等地已发现长潜伏期间日疟原虫。南方地区的间日疟原虫,主要是潜伏期短(12-22天)的,近似西太平洋区的溪桑株(Chesson strain)。近年国内学者研究报道,潜伏期长短与感染的子孢子数量有关,感染的子孢子数量大,表现为短潜伏期,感染的子孢子数量少,则潜伏期有的长,有的短。
       作为疟疾病原的疟原虫,它的有性体即配子体(gametocytes)随着按蚊吸人血而进入蚊胃内,经过结合(雌雄配子体结合→合子→动合子)、动合子停留在蚊胃壁弹性纤维膜下发育(动合子→早期卵囊)、增殖(早期卵囊→成熟卵囊→子孢子),成为能感染人的子孢子(sporozoite)。因此消灭配子体是治疗中很值得注意的一个环节。
        由于恶性疟原虫对抗疟药,首先是氯喹逐渐产生了抗药性,因此出现恶性疟原虫抗氯喹株。恶性疟原虫甚至对多种抗疟药产生抗药性。用鼠疟原虫进行人工选育,也可选育出对氯喹等抗疟药产生抗药性的原虫株。但到现在,即使有不少关于间日疟原虫对氯喹的敏感性下降的报道,却未产生被公认、经实验确证的间日疟原虫抗氯喹原虫株。

    疟疾的发病可分发作、再燃和复发三种形式,它们的区别和机制分述如下:

发病与定时发作
        感染了疟原虫的雌性按蚊,在叮咬人吸血时,子孢子从蚊的唾液腺进入人的血液循环中,经30分钟,子孢子随血流进入肝脏内,在肝实质细胞内发育,进行裂体增殖,成熟裂殖体直径约45-60μm,内含数以万计的裂殖子。此时尚未引起临床症状,这个时期称红细胞外期(exo-erythrocytic stage)又称肝内期或组织期,此期的长短因疟原虫种而异,短者约5天半,长者约15天。由于红细胞外期裂殖体成熟而增大,使肝细胞破裂,大量裂殖子进入血流,裂殖子及其代谢产物等被认为是致热物质,刺激丘脑的体温调节中枢引起发热,寒热发作是人体对异性蛋白的反应。疟原虫在血流中进行无性增殖,裂殖子进入红细胞后发育为小滋养体(环状体),形状如宝石戒指,接着发育为大滋养体、裂殖体,成熟裂殖体破裂,释放出大量裂殖子,又侵入大量红细胞内。一个裂殖体增殖周期所需的时间,就是定时发作的间隔时间。此时期称红细胞内期(erythrocytic stage)。如果通过输血将红细胞内期的原虫输给受血者,也是经过裂体增殖,然后发病。经过几个裂体增殖周期后,部分裂殖子不再进行裂体增殖而发育成雌、雄配子体,经过在按蚊体内的发育,又去传播给其他人。

再燃
        临床上所见的疟疾患者再次发病有再燃和复发两种原因,再燃是指疟疾患者经过治疗后,症状消失,血涂片检查难以查到疟原虫,但由于药物杀虫不彻底,仍有少量残存的原虫,隔一段时间,尚存的疟原虫经过裂体增殖而不断增多,又出现疟疾临床症状。

复发
        由肝组织内的迟发性疟原虫发育并进入血液而引起疟疾症状再发者,称为复发(relapse)。疟疾复发是一个复杂问题,也是疟原虫生活史中唯一未完全阐明的问题。国内学者用猴疟模型进行观察,证明猴间日疟原虫即食蟹猴疟原虫(Plasmodium cynomolgi)在肝内的发育是不同步的,部分红细胞外期裂殖体发育成熟,释放裂殖子到血流中引起发病时,另一部分红细胞外期裂殖体仍处于未成熟甚至早期状态,因此,即使经过药物治疗,清除了血流内的原虫,但隔三个月左右,在肝内发育较慢的裂殖体仍然可发育至成熟,并释放裂殖子到血流中引起近期复发(short term relapse)。至于隔6-9个月或更长时间出现的复发,即远期复发(long term relapse),国外学者提出的一种解释,目前暂时被同行们接受。Lysenko等提出,间日疟原虫子孢子进入肝细胞后,在发育速度上具有多态性,即有快慢之别,快者为速发性子孢子,慢者为迟发性子孢子,它们是引起近远期复发的原因。随后,Krotoski等用间接荧光抗体染色,在肝切片中查见正常发育的裂殖体,直径为30~35um,同时查到直径为4.5~6.6um的未发育的原虫,称为休眠体(hynozoite)。因而作出解释,认为这种休眠体,在肝内处于休眠状态,后来被激活,再继续发育为成熟裂殖体而引起复发。

流行病学

地理分布
        迄今疟疾在全球范围内的流行仍很严重,世界人口约有40%生活在疟疾流行区域。疟疾仍是非洲大陆上最严重的疾病,约有5亿人口生活在疟疾流行区,每年全球约有1亿人有疟疾临床症状,其中90%的患者在非洲大陆,每年死于疟疾的人数超过200万,疟疾成为制约非洲经济和社会发展的一个重要因素。亚洲东南部,中部也是疟疾流行猖獗的地区。我国派出去工作或因劳务输出,在非洲和东南亚地区患疟疾者为数不少,而且,这些患者如未治愈,回国后可能成为输入性的传染源,应该警惕。中南美洲仍有疟疾流行。因此,全球消灭疟疾,任重道远。
        我国疟区曾划分为四大区域,即北纬320以北地区,北纬250-320之间地区,北纬320以北地区和西北地区。经过几十年防治,已取得举世瞩目的成就。建国前每年全国疟疾病人数约3000万,现在的人口虽然比建国前增加一倍以上,而疟疾发病人数,即使包括漏报病人数,仅为原来的1%以下。现在我国北部地区,消灭疟疾的地区逐渐扩大,中部地区逐渐变成低疟区,南部地区中的海南和云南两省仍有恶性疟流行,而且恶性疟原虫对多种抗疟药产生了耐药性,仍须加强防治,珠江三角洲经济开发区,因人口流动频繁,疟疾疫情仍不稳定,不能放松警惕。就全国而言,疟疾防治成绩斐然,但疟疾流行容易再度发生,宁可估计得严重些,不可麻痹大意。

流行环节
       1.传染源:疟疾现症患者或无症状带虫者,其血液中具有配子体者便成为传染源。血液中原虫密度越高,配子体的密度也会越高,传播的机率也越大。近来年国内学者报道,复发期间日疟原虫对按蚊的感染率高于初发期,其原虫密度只要在1/ul以上即可使按蚊获得感染;原虫密度高于1000/ul的初发病例和高于100/ul的复发病例均能使按蚊获得较高的感染率。

       2.传播媒介:全球400多种按蚊中,有67种可自然感染疟原虫,而在疟疾传播中起重要作用的只有27种。我国有按蚊50多种,其中13种可自然感染疟原虫,5种作为主要传疟媒介,即中华按蚊(Anopheles sinensis)、嗜人按蚊(Anopheles anthropophagus)、微小按蚊(Anopheles minimus)、大劣按蚊(Anapheles dirus)、日月潭按蚊(Anopheles candidiensis)和东南亚重要传播疟疾媒介多斑按蚊(Anopheles maculatus)值得注意。

        传播疟疾媒介在传播中所起的作用,与它们的一些生物特性有密切关系,如叮人习性,包括叮咬频率和嗜血习性;对疟原虫的敏感性;种群数量和按蚊寿命等。

        3.人群易感性:免疫力是因素之一,无免疫力或免疫力低的人群易感性较高,新迁入疟疾流行区的缺乏免疫力的人群比较容易发生疟疾暴发性流行。国内学者观察证明,原来是一个    低疟疾区,发生暴发性流行后,成人与儿童的发病率无差异,但2-3年后,获得性免疫力在成人和儿童间差异显著,成人的发病率和原虫率显著低于儿童。

        特异的遗传性素质是另一个因素。非洲西部地区有恶性而无间日疟,国外学者经研究,认为与那地区的黑人,其Duffy血型阴性有关。有镰刀状细胞素质者、地中海贫血者和6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者不容易患恶性疟。

        除了以上三个环节外,还有自然因素和社会因素影响疟疾流行。自然因素主要的如:(1)温度。因为温度与按蚊体内子孢子的发育有密切关系,20-30℃是最适宜温度。流行季节的长短与气温亦有密切关系。(2)雨量。一般是受雨量大的影响,雨量大则地面积水增加,按蚊孳生地增多。有些地区曾因连续暴雨,按蚊密度迅速上升而造成暴发性流行。然而有时干旱也有很大影响,当河流干旱,河床形成许多小积水处时,按蚊大量孳生,使疟疾传播加剧。(3)按蚊孳生环境改变。例如60年代河南地区因将旱地改为水稻田,按蚊孳生地大量增加,疟疾发病率急剧上升。但土地开发却使按蚊孳生地减少或消失,疟疾发病率迅速下降。

传播分析

    1.传播动力学:疟疾传播过程中各种因素的量化关系,用数学关系来表达,形成流行病学的数学模型,这种流行病学与数学分析方法结合,亦称数学流行病学。例如1957年Mac Donald提出的基本繁殖率(basic reproduction rate,BRR)是疟疾传播速率的理论指标,其公式为:BRR=m2abpn/-rlnp

    m为人均蚊数,a为每蚊每天叮人机率,ma为每人每晚受蚊叮咬的次数(即叮人率),p为按蚊每天存活率,n为疟原虫在蚊体内的孢子增殖天数,b为蚊叮咬有传染性病人的成功概率,R为患者每天恢复为不具传染性的比率。

    其含义为:由一个无免疫力的原发疟疾病例,在整个病程中,通过某种蚊媒传播可产生新病例数。从基本繁殖率可测量疟疾的传播潜力,该繁殖率的临界水平为1,大于1则病例越传越多,形成流行;小于1则病例越传越少;趋近于零则流行趋于终止。

    随后,于1964年Garrett-Jones提出了媒介能量(vectorial capacity,VC)的概念,其含义为一个无免疫力的原发疟疾病例,通过某种蚊媒传播每天可产生的新病例数。1996年Jetten提出疟疾传播潜势(epidemic potential of malaria ,EP)的概念,其含义为一个病例在一天中通过1只蚊虫预期传播产生的新病例数。两者均有它的数学计算公式。

    最近国内学者应用这些基础理论,经研究证明,全球气候变暖趋势及其对疟疾传播潜势的影响,在我国云南省亦有所表现,暖年或厄尔尼诺(el nino)现象对当地疟疾传播有明显影响,疟疾发病率发生波动的概率高于其他年份。利用暖年或厄尔尼诺现象的预报,可作为早期预警疟疾流行危险的信号。

    2.血清流行病学:流行病学与免疫血清方法结合,形成了血清流行病学。这对测定一个地区的人群中的抗体水平,判断当地的疟疾是在传播还是已经停止有实际意义。血清学方法中,以间接荧光抗体试验(indirect fluorescence antibody test,IFAT)的敏感性和特异性最好,也较多应用。

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临床表现 

 

一般临床症状

    在疟疾临床发作前,不少患者有前驱症状,感到疲倦乏力、头 痛、肌肉酸痛、食欲不振、坐卧不安,但也有前驱症状不明显者。疟疾的典型急性发作过程可分为发冷期、发热期和出汗期,四种人体疟疾基本相似。

    1.发冷期:患者感到怕冷,逐渐寒战,全身发抖,持续时间10分钟至1。2小时不等,常发作到寒冷难耐,虽然在炎热的夏天,盖上几条棉被,仍感寒战不止。同时全身酸痛,面色苍白,口唇和指甲青紫。此时脉搏加快,体温上升。

    2.发热期:患者的寒冷感觉消失继而全身发热,面色由苍白转红,口唇和指甲青紫消失,感到头痛、口渴、脉搏快速有力,呼吸急促,体温可达40℃。约持续2-3小时或更长。有些病例烦燥不安,呻吟,甚至抽搐,谵语。

    3.出汗期:高热后全身出汗,逐渐大汗淋漓,衣衫尽湿。体温迅速下降,可能降至正常体温以下,各种伴随症状亦消失。患者感到疲乏,欲睡,经过休息后,一般都能恢复常态。

各种疟疾的症状

    1.间日疟(vivax  malaria):初次发作可能不典型,可能无寒战,少数病例有稽留热或不规则的间歇热,几天后才出现隔日有规则的发作。发作次数多少,因人而异。经多次发作后,由于人体产生一定程度的免疫力,发作自动停止。国内学者曾于60年代在苏北观察,一般发作5-7次便会停止,也有次数较少或较多的,但症状逐渐减轻。应该指出,在选择间日疟病例进行治疗效果观察时,必须注意治疗前的发作次数,以初次发作的病例最佳。在停止发作后,有部分患者血液内仍带疟原虫。虽然血检时可能查不到疟原虫,但若不彻底治愈,往后可能再燃。不予根治,往后可能复发。

    2.恶性疟(falciparum  malaria):患者有冷感,但多无间日疟那样恶寒战粟,体温逐渐上升,而不是突然升得很高。热型不规则,为稽留热或弛张热,比较常见的是每天发热,可持续20小时以上,两次发作间隔时间较短,或不完全退热而成为低热。如不及早治疗,经反复发作,常常发展成为重症疟疾。

    3.三日疟(quartan malaria):发作时有寒冷感,但多无寒战,一般症状较间日疟轻,发作全过程约4-5小时,隔72小时发作一次的周期较规则。国内偶而在输血感染病例中发现三日疟原虫。据文献记载,经过几十年之后,三日疟原虫竟然会在血内查见,并且会发病。

    4.卵形疟(oval malaria):临床症状近似于间日疟,而又较间日疟轻。出现间日热型,热度较低,一般发作5-6次可停止。较易治愈,远期复发者少,无三日疟原虫经多年仍可再出现的现象。

    5.混合感染(mixed malaria):过去在国内的高疟区中可遇到混合感染病例,以恶性疟与间日疟两种疟原虫混合惑染较易见到。患者热型复杂,但常表现为每天发热,将恶性疟治愈后,出现典型的隔天发热症状。近年国内有输血后出现混合感染的病例。

    疟疾急性发作后,有几种常见的并发症。(1)脾肿大:初发患者,以脾充血为主,毛细血管和窦状隙内有许多被疟原虫寄生的红细胞,脾质软。多次感染后,结缔组织增生,脾纤维化而增大,而且硬度增加。在热带地区,可出现巨脾综合征。(2)贫血:疟原虫破坏大量红细胞是贫血的主要原因。有些学者认为,脾脏吞噬细胞功能强化,不仅吞噬被疟原虫寄生的红细胞,同时吞噬正常的红细胞;疟原虫抗原抗体复合物的作用;骨髓造血功能从代偿性增生到受抑制都是造成贫血的因素。(3)黄疽:患恶性疟而红细胞被破坏过多时,可发生溶血性黄疽。(4)肾病综合征:可出现于长期未治愈的三日症患者,尿中有蛋白及红细胞。已证明是由抗原一抗体复合物而引起的,多发生于有高水平IgM的患者。

重症疟疾

    确诊疟疾病例出现昏迷、高热(≥40℃)并有抽搐(24小时内发生两次以上)、 严重贫血(血红蛋白≤50g/L或5g/dl、尿闭、呼吸困难、低血压)(儿童收缩压≤6.67kPa或50mmHg,成人收缩压≤9.33kPa或70mmHg、低血糖(全血葡萄糖浓度≤2.2mmol/L或40mg/dl、血尿、黄疽(血清胆红素浓度≥51.3μmol/L或3.0mg/dl、酸中毒(二氧化碳结合力≤13mmol/L或30%(v/v)。其中一项或多项症状者,均可认为是重症疟疾。主要而多见的是恶性疟原虫引起的脑型疟疾(cerebral  malaria)。

    1.脑型疟:一系列的脑型疟症状与致病机理有密切关系,有两个学说值得注意,或许可由两个学说结合起来进行解释。其一是脑微血管栓塞学说:由于被恶性疟原虫寄生的红细胞大量增加,而经流变学方法证明,被寄生红细胞的变形能力减弱,并且电镜观察可见有结节状突起,难以通过直径比它小的毛细血管,而且被寄生红细胞的粘滞性增加,叠起成钱串状,因而造成血栓;其二是弥漫性血管内凝血(DIC)学说:由于血液中纤维蛋白原降解物(fibrinogen degradation products,FDP)增多,形成纤维蛋白血栓。两种解释虽有区别,但结果均造成脑微血管堵塞,脑组织缺氧,血管渗出性增加,正常的血脑屏障遭到破坏,瘀点性出血。临床上出现昏迷、抽搐、颈项强直、尿闭,出现病理反射等症状。有些病例出现黑尿热(blackwater fever),常见于重度感染恶性疟原虫而服用奎宁的患者,高热伴有血红蛋白尿、血尿,如进一步恶化,可出现肾功能衰竭。昏迷从轻度到中度到深度发展,或很快进入深度昏迷状态。及早诊断和治疗恶性疟是防止发生脑型疟的关键,因为脑型疟一般多见于进入高疟区的无免疫力或低免疫力的恶性疟患者,于感染了恶性疟原虫之后,未能得到及使的正确的诊断和治疗,耽误了若干时日,待送到医院就诊时,病情往往已很严重。在进入昏迷状态前,有些患者有坐卧不宁、烦躁不安的表现。

    脑型疟的并发症,随着病情的恶化而越来越多,越严重,如脑水肿,肺水肿,呼吸衰竭,心力衰竭,循环衰竭,低血压,低血糖,重度贫血等,危重的病例可出现多脏器,多系统的功能衰竭。

    2.其他重症疟疾:有关专业书籍中记载的还有表现以高热(410以上)为主的高热型,以腹泻为主的胃肠型,以皮肤湿冷和虚脱为主的厥冷型。实际上,脑型疟的病程中亦可能有不兼有这些表现。

特殊类型疟疾

    1.血传疟疾(transfusion malaria):它的临床表现与蚊传疟疾相似,因血传感染无红胞外期,所以没有复发,但可能再燃。随着全国疟疾防治取得越来越显著的成效。疟疾发病率越来越低,由于输血而传播的疟疾显得比较突出,专业杂志上也时有报道。因此对供血者应进行严格检查,发现因输血而感染的疟疾患者,除必须彻底治疗外,还必须找回供血者,查找病原,确诊后必须彻底治愈。

    2.孕妇疟疾(malaria in pregnancy):妊娠期感染疟疾,症状严重,原虫密度也较高,可致明显的贫血,可引起流产,早产或死胎。应进行科普宣传教育,消除顾虑,接受抗疟治疗。正确的选用抗疟药和治疗规范化,可保护孕妇和胎儿的健康。

    先天性疟疾(congenital malaria) 指疟原虫来自母体的感染,胎儿出生后即见脾肿大,血中查见疟原虫。在正常情况下,母体内的疟原虫不能通过胎盘屏障传给胎儿,但若胎盘屏障受损,或分娩时胎盘破损,母体血与胎儿血相混,或分娩过程中,母体血接触了胎儿伤口,使胎儿受到了疟原虫感染,造成先天性疟疾。但在疫区的疟疾流行季节期间,若从出生到发病之间的天数,超过该种疟疾的最短潜伏期,不能排除因蚊媒叮咬而感染,先天性疟疾的判断便不能成立。

    3.婴幼儿疟疾(malaria in infants and children):患儿可出现不安,拒食和嗜睡症状,热型不规则,高热常伴有惊厥或抽搐,肝脾肿大,较成人容易迅速发展为高原虫血症和严重贫血。恶性疟患儿出现惊厥,常提示脑型疟可能发生。脑型疟患儿嗜睡,随后轻度昏迷,很快便进入深度昏迷状态,可出现低血糖,肺水肿,肺部遍布罗音,可能有消化道出血,死亡率很高。

    4.非典型症状疟疾:有些疟疾病例,没有疟疾急性典型发作过程,患者虽发热,但无寒战,甚至仅稍微感到怕冷,热型也不规则。尤其是在非洲,由于患者常已多次感染疟疾,产生了一定程度的免疫力,往往症状颇似感冒发烧,其热度可能也不高,却出现肩胛痛,关节痛和眼睛痛等非典型疟疾发作常见的症状,加上血内疟原虫密度可能较低,给确诊增加难度,成为疑难病例。但掌握熟练的病原学检查技术,结合免疫学或分子生物学诊断方法,仍然可以达到确诊或鉴别诊断的目的。

诊断

参照国家技术监督局,卫生部于1996-1-23发布的疟疾诊断标准。

诊断原则

    根据疟区住宿史,发病时有定期发冷发热出汗等临床症状,脾肿大等体征,以及病原学检查,血清免疫学检查等结果,予以诊断。

诊断标准

    1.曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿,或有输血史。

    2.间歇性定时发作,每天、隔天或隔两天发作一次,发作时有发冷、发热、出汗等临床症状。发作多次可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏迷等症状(详见重症疟疾)。

    3.用抗疟 药作假定性治疗,3天内症状得到控制者。


    4.间接荧光抗体实验或酶联免疫吸附试验抗体阳性。

    5.血涂片查见疟原虫。其种类有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫。

    疑似病例:具备1与2。

    临床诊断:疑似病例加3或4。

    确诊病例:疑似病例加5。按查见的疟原虫种类,分为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。

    按照以上标准,只有血检查见疟原虫,在诊断判定上才能写为确诊疟疾,不然,只能写为疑似疟疾或临床诊断疟疾。

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诊断方法

1.血涂片检查
    吉氏液染色--光学显微镜(油镜)检查:同时涂制薄血膜和圆形厚血膜,薄血膜须用甲醇固定,用吉氏染色液(Giemsa stain)进行染色。吉氏染液用pH7.0-7.2的水配成3%的稀释液,可将血片插入染色缸内染色,或用滴管将稀释液滴在厚、薄血膜上,染色30min,若需快速染色,可在2ml水中加吉氏染液3滴,染色6min 。对临床诊断为脑型疟者,宜用快速染色法,以便能尽快获得确诊依据。现症患者至少检查100个厚血膜视野,带虫者应查完整个厚血膜,未发现疟原虫才判为阴性。薄血膜可用于原虫形态鉴定。以薄血膜中平均每100个红细胞中的原虫数,或厚血膜中平均每100个白细胞范围内的原虫数,推算每微升血中的原虫密度。染色血片中的原虫核呈红色,胞浆呈兰色。除环状体外,其他各期均可查见褐色的疟色素。除恶性疟病例外,均可查见各期疟原虫。一般恶性疟病例,仅查见环状体,或可见配子体。但脑型疟病例,不仅原虫密度高,查见的环状体比一般的粗大,而且可查见大滋养体和裂殖体,疟色素呈黑褐色,这些特点对明确诊断很有帮助。还有一点值得注意,在非洲感染的非重症恶性疟病例,其环状体往往比国内一般恶性疟病例所见的环状体粗大,胞浆较多,与间日疟原虫小滋养体相似,容易误判为间日疟原虫,但也不能同时查见大滋养体和裂殖体,这一点有别于间日疟原虫感染。
    瑞氏液染色-光学显微镜(油镜)检查:亦须制作厚、薄血膜,用瑞氏染液(Wright stain)进行染色。在厚血膜上加清水2-3滴溶去血红蛋白,染色效果较好。染色时,先在薄血膜上直接加约1ml瑞氏液染色2min,然后在薄血膜上加与染液等量的水稀释,并引到厚血膜上共染5-6min。其他参见吉氏液染色法。
    荧光素吖啶橙染色-荧光显微镜检查:要求涂制成直径为1.2-1.5cm的亚厚血膜,不宜过薄。须用甲醇固定薄血膜,用清水溶去厚血膜的血红蛋白。吖啶橙1g加pH6.5-7.0磷酸缓冲液100ml配制成1%吖啶橙母液。染色时,将吖啶橙母液0.1ml加生理盐水9.9ml配制成万分之一稀释液。用滴管取稀释液2-3滴于血膜上,染色40-60S,加上盖玻片。用荧光显微镜,或以普通显微镜加简便荧光光源装置代替,在暗室中检查,疟原虫和白细胞核呈黄绿色荧光,胞浆呈桔红色荧光。
    临床意义:血涂片查找疟原虫是每个可疑疟疾病例或临床诊断疟疾病例确诊的必要手段,通过血检还可以确定是何种疟疾,为临床治疗提供明确的依据。

    2.骨髓穿刺
    按医院常规进行。本法一般不宜用于疟疾诊断,仅在特殊情况下用于鉴别诊断。

    3.血清免疫学检查
    间接荧光抗体试验(indirect fluorescence antibody test IFAT):常用食蟹猴疟原虫(P.cynomolgi)为代用抗原。用食蟹猴疟原虫感染恒河猴,待红细胞感染率超过2%,而且多数原虫为裂殖体时取血,制作抗原片,即在载玻片上,推制成6.0cm×1.5cm长条形亚厚血膜。如采用体外培养的恶性疟原虫,应在红细胞感染率为4%以上而且以裂殖体为主时,取血制成抗原片。取患者血清或先做成滤纸干血滴,然后制成血清稀释液。其原理是先让患者血清接触抗原片,经处理,然后加上用PBS稀释的抗人IgG荧光抗体,再经处理,用荧光显微镜检查反应结果。按裂殖体及大滋养体胞浆的荧光强度及形态结构清晰程度判断阳性级别,一般以1:20血清稀释度时查见一个十以上为阳性。
    酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immuosorbent assag,ELISA):按IFAT方法收集食蟹猴疟原虫,或用体外培养的恶性疟原虫,在红细胞感染率为4%-8%且以裂殖体为主时收集疟原虫,制备可溶性抗原。用pH9.6的0.05mol/L碳酸盐缓冲液将抗原所需浓度稀释包被聚苯乙烯板。用pH7.4PBS/吐温20(PBS/T)灌洗或稀释。分几个步骤,将可溶性抗原、稀释的待测血清、稀释的过氧化物酶标记的抗人IgG结合物,过氧化氢(H2O2)底物系统溶液加入井中,每个步骤后均须放置37℃中进行适当的反应,最后每井加入2mol/L硫酸50μl终止反应。用酶标专用比色计读取492nmOD值,通常以OD值>=0.4为阳性阈值。为了便于比较和减少误差,按OD值校正公式,对各个血样的OD值进行校正。
    Dipstick试纸法:此方法检测血液中的富组氨酸蛋白Ⅱ(histidine-rich protein Ⅱ,HRP-Ⅱ),该蛋白由恶性疟原虫寄生的红细胞产生,存在于整个红细胞内期,故提取HRP-Ⅱ抗原,然后免疫小鼠,制备单抗隆抗体(McAb),再利用McAb检测HRP-Ⅱ具有较高的敏感度和特异性。目前进口的有两种Dipstick诊断试剂盒;其一,澳大利亚Austcard公司的快速免疫色谱试剂盒(immunochromatographic test,ICT);其二,美国Becton Dickinson公司的ParaSight—F试剂盒。均可按说明书操作。ICT检测与ParaSight-F检测主要在显色系统上有所差异,操作方法亦不尽相同。国内已开展此种诊断试剂盒的研究。其他单克隆抗体方法还有单抗-胶体金探针法、单抗-(碱性磷酸)酶联免疫反应法、单抗-滴金膜过滤法等。它们主要在抗体标记及检测系统上有所不同,其中有放射形同位素标记、生物素标记、酶(辣根过氧化物酶或碱性磷酸酶)标记、胶体金标记等。
    IFA和ELISA均可作为临床辅助诊断方法,对于疟疾现症患者,IFAT阳性和OD值在阳性阈值以上可表现出来,但不能判断是何种疟原虫。由于免疫反应并不伴随原虫转阴而立即消失,原虫血症消失后隔一段时间,有的甚至隔3个月仍可能阳性,对有些不规则地使用抗疟药而血检原虫阴性者,有助于判断近期是否患过疟疾。Dipstick试纸法可以作为疟疾诊断手段之一,初时用于恶性疟诊断,现时已用于间日疟诊断。但须注意,血中仅含恶性疟原虫成熟配子体时,此方法难以检测出来,而且血中原虫消失后,仍可检出HRP-Ⅱ抗原,48小时后,阳性者仍可达75%。在流行病学上,用血清免疫学方法可判断整个地区疟疾流行状况和采取抗疟措施后的效果。血清免疫学检查还有间接血凝试验等方法,但未能推广应用。

    4.分子生物学技术诊断法
    聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)检测:针对恶性疟原虫小亚单位核糖体核酸基因(SSUr DNA),设计特异性引物,采用套式PCR技术,从样本DNA中扩增恶性疟原虫SSUrDNA片段,进行恶性疟原虫检测,建立可诊断恶性疟原的方法,检测的灵敏性和特异性均较高。PCR检测方法已在原来的基础上发展成多种方法,如巢式PCR、反转录酶PCR、PCR-ELISA等。除可以直接检测血样中的疟原虫外,还可以检测滤纸干血滴上的疟原虫。已从检测恶性疟原虫发展到检测间日疟原虫。
    DNA探针检测:用一种示踪物对特定基因序列的核酸片段进行标记,通过与待检测样本中互补片段的特异结合来进行诊断。探针来源有直接从疟原虫分离和化学合成的不同。标记物以同位素最敏感,但由于对人体健康可能有影响,后来又推荐生物素标记。DNA探针检测具有良好的特异性和稳定性。
    PCR技术应用于疟疾诊断,经过不断改进,其检测恶性疟原虫的敏感性已有很大提高,而且特异性较高,可在临床上作为恶性疟诊断和鉴别诊断的手段之一,在诊断间日疟方面须继续研究和改进。DNA探针检测有良好的特异性稳定性,在疑似疟疾病例的鉴别诊断上颇有意义,但敏感性不够理想,而且操作繁琐、费时、有逐渐被PCR检测代替的趋势。分子生物学技术诊断方法为准确,有效地检测疟原虫提供了新手段,但由于它对实验技术和条件要求较高,在疟疾流行现场应用受到限制。今后,在操作简化、省时和建立标准化、自动化方法上还须继续研究。

鉴别诊断

    对于症状不明显的疟疾,或疑似疟疾的其他疾病,应进行鉴别。疟疾有发热和肝、脾肿大症状,应与有此特征性症状的其他疾病相鉴别。

    1.与常见疾病鉴别

    血吸虫病:既往史中曾有在血吸虫病流行区接触过疫水和有尾蚴皮炎史。发热和肝、脾肿大、消化道症状有腹泻、粘血便等,常见嗜酸性粒细胞增多。血吸虫病试剂盒测试,抗体、抗原均阳性。

    阿米巴肝脓肿:不规则发热,肝明显肿大和有明显压痛,白细胞增多,以中性粒细胞占多数,超声波检查可见肿块。

    败血症:畏寒或寒战、高热,肝、脾肿大。可出现迁徙性脓肿,白细胞和中性粒细胞明显增多。一般可追问出感染原因及过程。血细菌培养阳性。

    伤寒:初为弛张热,后为稽留热或弛张热,出现玫瑰疹,可见胃肠道症状和全身中毒症状。血、骨髓、粪尿细菌培养阳性,肥达氏反应阳性。

    钩端螺旋体病:弛张热或持续性发热,有腓肠肌痛的特征性症状。可能出现皮肤粘膜出血,肝、脾肿大。血清免疫学试验阳性。

    急性肾盂肾炎:不规则发热,腰酸,尿频或尿痛。尿中出现红、白细胞和蛋白,尿液细菌培养阳性。

    布氏杆菌病:弛张热、睾丸炎是特征性症状之一,脾肿大而有压痛。血清凝集试验或ELISA试验阳性。

    病毒感染:如病毒性感冒,发热、畏寒,常伴有明显的上呼吸道感染症状。又如登革热,高热伴畏寒,肝、脾肿大、四肢及躯干疹。有些病毒感染,不规则发热,多方面检查均未查出病因,用分子生物学技术检测,却测出一种病毒的阳性结果。

2.与脑性疟以外的昏迷的鉴别

    脑膜炎、脑炎、癫痫、脑脓肿、脑瘤、脑血管意外、热带地区的锥虫病,镰状细胞病等均可引起昏迷,如将其临床表现与实验室诊断结果综合起来分析,不难判断是否脑型疟引起的昏迷。不过,至少在现阶段,凡近期在非洲和东南亚等疟疾流行地区居留过而出现昏迷症状者,脑性疟是首先要考虑的疾病。

治疗

参照国家技术监督局、卫生部于1996.1.23发布的疟疾处理原则。

常规治疗

    1.间日疟、三日疟和卵形疟治疗:包括现症病例和间日疟复发病例,须用血内裂殖体杀灭药(blood schizontocides)如氯喹,杀灭红内期的原虫,迅速退热,并用组织期裂殖体杀灭药(tissue schizontocides)亦称根治药或抗复发药进行根治或称抗复发治疗,杀灭红外期的原虫。常用氯喹与伯氨喹联合治疗,氯喹(每片含基质0.15克)与伯氨喹(每片含基质7.5mg)剂量均按基质计算,成人口服氯喹,第一天0.6g,第2-3天各0.3g或0.45g,总量为1.2-1.5g;伯氨喹每天22.5mg连服4-8天,总量分别为90mg和180mg,或每天15 mg连服14天,。

    2.恶性疟治疗:对氯喹尚未产生抗性地区,仍可用氯喹杀灭红细胞内期的原虫,同时须加用配子体杀灭药(gametocytocides).成人口服氯喹,第一天0.6g。第2,3天各0.3mg或0.45g,加伯氨喹每日22.5 g,连服3天,总量为67.5mg。

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抗氯喹恶性疟治疗

    1.抗药性测定:经口服标准剂量的氯喹(25mg/kg)后,疟原虫仍能生存繁殖,即表明疟原虫已产生抗药性。抗性测定方法有两种即(1)体内测定:于给服氯喹后,按疟原虫消失情况作出判断,观察时间有一周法和四周法。按照世界卫生组织的抗性分级法,抗性可分为一级抗性(RⅠ),二级抗性(RⅡ),三级抗性(RⅢ);(2)体外测定:现推荐用体外微量测定法,此方法是在恶性疟原虫体外连续培养的基础上建立的,只须少量血液,测定不同浓度的氯喹对正常的成熟滋养体发育到裂殖体的抑制程度,以判断疟原虫对氯喹的敏感性。在方法上要制备涂氯喹微量测定板,将测试的带虫血和培养液加进测定板的各个井中,置恒温箱内孵育,然后取血涂片,进行显微镜检查,并与不加氯喹的样本对照,计算不同浓度的氯喹对裂殖体形成的抑制率,判断裂殖体的形成是否受抑制或抑制程度。

    2.治疗方案:

① 哌喹1.5g3天分服,加伯氨喹45或67.5mg,2天或3天分服;② 咯萘啶1.2g加磺胺多辛1.0g,2天分服,加伯氨喹45mg或67.5mg,2天或3服;③ 咯萘啶0.8-1.0g加磺胺多辛1.0-1.5g加乙胺嘧啶50-75mg,均2天分服;④ 青蒿琥酯钠600mg,5天分服(第一天100mg×2次,第2-5天每天50mg×2次),加伯氨喹67.5mg,3天分服;⑤ 双氢青蒿素360或480mg,5天或7天分服(第一天60mg×2次,第2-5天或2-7天,每天6Omg),加伯氨喹67.5mg,3天分服(此方案曾在云南省进行现场试验,于1997年发表);⑥ 苯芴醇120mg加蒿甲醚20mg(每片含量),16片3天分服,或20片5天分服。原虫消失时间与双氢青蒿素总量480mg相近,但退热较快(此方案曾在云南省进行现场试验,于1999年发表);⑦ 磷酸萘酚喹治疗恶性疟,首次600mg顿服,第二天200mg或400mg顿服,总量800mg或1000mg;治疗间日疟,600mg顿服。部分病例有头晕,头疼和腹痛等副反应(此方案曾先后在云南省和海南省现场进行试验,并与别于1998和1999发表)。以上剂量均为成人量,各年龄组儿童按成人量递减;1岁以下1/10-1/8;1-3岁,1/6-1/4;4-6岁,1/3岁;7-12岁,1/2;13-15岁3/4;16岁以上为成人量。

孕妇和婴儿疟疾治疗

    孕妇确诊为疟疾患者,需用氯喹等血内裂殖体药物治疗,如对抗氯喹恶性疟,需用青蒿素类药物治疗。但均不加服伯氨喹,该药虽无直接损害,因易引起溶血,所以孕期避免使用,产后方可用它进行根治。奎宁可引起子宫平滑肌收缩,孕妇不宜使用。

    婴儿确诊为疟疾患者,可给服氯喹4mg/kg(基质),每天一次,共3次,首剂加倍。对抗氯喹恶性疟,可按婴儿剂量服用青蒿素类药物,一般不宜服用伯氨喹。

脑型疟治疗

    1.抗疟治疗:选择以下1或2种针剂

① 青蒿琥酯钠成人每次60mg或1.2mg/kg,儿童可增至1.5mg/kg(每小瓶青蒿琥酯60mg,用时加入5%碳酸氢钠注射液0.6 ml,摇动至完全溶解),用5%葡萄糖液稀释至6 ml,缓慢静注,首剂注射后,间隔4,24,48小时各注射1次。② 咯萘啶成人每次3-6 mg/kg,儿童每次2-3mg/kg,溶于5%或10%葡萄糖液250或500 ml内滴注,成人滴速40-60滴/min,儿童酌减。8h后可重复,连续给药2-3天。蒿甲醚成人第1天80mg×2次或160mg分两侧臀肌1次注射,第2-5天各80mg , 儿童每次1.6mg/kg。③ 二盐酸奎宁首剂20mg/kg,溶于5%或10%葡萄糖或葡萄糖生理盐水500ml于4h内缓慢滴注,间隔8h以10 mg/kg重复给药,24h内不超过3次。

2.支持和辅助治疗:

① 输液:成人每天输液1500-2000ml,总量不宜超过3500ml。儿童每天输液40-50ml/kg,总量不宜超过70ml/kg。输液以5%或10%葡萄糖液为主,生理盐水应占1/5。② 补充维生素:成人维生素C 2g/天静注,维生素B1100mg/天肌注。

3.对症治疗和并发症处理:根据症状作以下处理。

失水:估计出汗量,收集尿液,计算补液量。成人每天1500-2000ml,儿童每天40-50 ml/kg。尿多者适当补钾。酸碱平衡失调:以5%葡萄糖液将碳酸氢钠稀释3倍,成人每次静注60 ml。0.5-1h后可重复;或5%葡萄糖液将乳酸钠稀释5倍,成人每次100-200ml静注。

呼吸、心力衰竭:呼吸衰竭者增加氧气吸入浓度,同时用可拉明、洛贝林交替注射。心力衰竭者成人用毒毛旋花子甙K每次0.25 mg,5%葡萄糖液20-40ml稀释后缓慢静注,或西地兰0.4-0.8 mg,:稀释后缓慢静注。

肾功能衰竭:早期使用甘露醇,严格限制输液量,必要时可用腹膜透析。

肺水肿:取半卧位,速增氧气吸入浓度,氨茶碱肌注或置5%葡萄糖内滴注,成人每次.25-0.5g,或静注速尿等利尿剂。

脑水肿:成人每次山梨醇或甘露醇100-200 ml , 于20 min内静注,必要时隔6-8h重复。

低血压:去甲肾上腺素1mg加5%葡萄糖滴注,或使用其他升压药。

循环衰竭:6%低分子左旋糖酐滴注,成人每次500 ml,儿童每次10-15 ml/kg,有出血倾向者慎用。

溶血(黑尿热):多见于缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)的特异体质者。应即停服伯氨喹、奎宁和砜类药物。用肾上腺皮质激素可迅速缓解,必要时输血。

重度贫血:红细胞数在200万/mm2以下者,应立即输血。

低血糖:如滴注5%或10%葡萄糖液仍不能缓解,可静注50%葡萄糖(1.0mg/kg),但不宜经常使用。

抽搐:氯丙嗪或异丙嗪每次1-3mg/kg肌注,亦可用安定0.2mg/kg缓慢静注。

细菌感染:用抗生素防止感染。

预防 
    个体预防针对疟区居民或进入疟区的个人,而群体预防则针对高疟区、暴发流行区,或大批进入疟区较长期居住的人群,除个体预防外,还要防止在人群中传播。

预防服药

    在流行季节成人用乙胺嘧啶50mg加伯氨喹22.5mg顿服,孕妇改用氯喹或哌喹0.3g顿服,均每10天1次。在氯喹抗性地区用哌喹0。6或磺胺多辛500mg加乙胺嘧啶37.5mg,均每10天1次,首次连服2天。

灭蚊
    在高度流行区或疫点,用DDT(2g/m2)滞留喷洒住屋和牲畜棚,在普遍使用蚊帐的地区,用溴氰菊酯(10-20mg/m2)或二氯苯醚菊酯(200-300 mg/m2)浸泡蚊帐。

防蚊
    使用蚊帐、点燃蚊香,或用电热蚊香、液体蚊香、电驱蚊器等驱蚊,或住户装纱窗、纱门。

综合防治
    包括环境治理:结合农田水利,和农村建设,除了必要的蓄水须加深外,消除其它小积水,使环境不利于蚊媒孳生;化学防制:除上述化学灭蚊外,有机磷杀虫剂对外栖性,外食性媒介,作野外喷洒颇有成效;生物防制:放养食蚊(幼虫)鱼类,如柳条鱼,或稻田养鱼。微生物如苏云金杆菌对中华按蚊有毒杀作用。寄生于蚊体内的线虫,如旌德罗索虫是中华按蚊的专性寄生虫,有一定的防制作用。转基因技术应用于蚊媒防制,有可能改变蚊媒吸人血的习性。

疟疾疫苗预防
    70年代恶性疟原虫体外连续培养成功,80年代单克隆抗体制备和DNA重组技术有长足的发展,为研制疟疾疫苗提供了条件。国外开展较早,国内近年也开展有关研究。目前疟疾疫苗主要从三个方面研究,即子孢子疫苗(sporozoite vaccine),裂殖子疫苗(merozoite vaccine),配子疫苗(gamete vaccine)。如果疫苗研制成功,它的应用将会成为预防疟疾的有效手段之一。 

 

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